患者情况
患者，女，66岁。两年前因为家庭吵架出现情绪波动，之后便影响睡眠。由于患者容易哭泣，所以导致在这件事情在家庭争吵平息以后睡眠仍然没有好转，并且平时情绪易怒。在山东聊城、医院治疗，但效果不明显。中医治疗是在山医院开了温胆汤加减，患者回家连续服药一个月，不仅睡眠没有治好，反而胃里难受，腹泻，患者家属都看出来当时方子里面的*连剂量太大，把胃吃坏了。西医治疗记录在下面北大六院的病案记录上面有，我就不打字耽误时间了，请直接看图：这次患者最近病情加重，伴有精神焦虑，特意从老家跑来北京去北大六院看，结果北大六院给出的建议就是1.咨询。2.定期复查。3.随诊。之前的药物继续服用，对于她这种外地患者来说也不是好的诊疗办法，患者担心西药量增加会对身体有害，因此改用中药治疗，找到了我，下面这张图片上面是记录了患者当时找我看病的简要情况和我所开的药方，图片如下：梳理药方
药方主要是桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、温胆汤为主，又加了一两个安神的药物。患者服用完。第一次开了七副药后反馈说失眠的症状改善了（请看第一张图片），但唯一的一个问题就是服药以后腹泻很严重，经过跟他反复核对，原来是在第一次抓药的时候没有放生姜。他们去当地药房抓药，以为药房会把生姜也给他们放上。然后药房也没有和他们说明白要自己回家放上生姜，没有了生姜的佐助，一天克生地*，这个谁也撑不住。所以第二次开药的时候，原方不变，又开了七付药，叮嘱他回家自己放生姜。今天早上我去问了一下患者最近的情况。家属说患者现在基本上晚上十点左右睡，能睡到五点多，偶尔有凌晨三点多睡醒后不能入睡的情况，但是平均下来每天能睡5~6个小时，这是在患者目前逐步减少西药的情况下仍然维持着的效果。具体的截图如下：开方思路
一、病属虚劳患者长时间的神情焦虑精神紧张，面*肌瘦这属于张仲景《金匮要略》里面的虚劳病。当然现在也属于情志病，因为它是受到情绪因素影响的，包括她当时找我的时候，心情也不是很好，病情比较长了，所以归到虚劳这一类里面比较对应一些，还有时冷时热的情况，属于桂枝汤系列方，而桂枝汤系列方具有安神作用的就是桂枝加龙骨牡蛎汤。它是治疗虚劳失精的一个方子，但是对于虚劳失精要区别对待。原文：我认为“失精”并不只是专指男性，这里面的男子....；女子....这是一种“互文”的写作手法，虚劳状态下的“失精”，指的是水谷精微的来源不足。
二、虚劳与不寐并见虚劳里面包括失眠的，还有酸枣仁汤，长期失眠、焦虑，面*肌瘦，肝血不足显而易见。原文：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。三、百病多因痰作祟金元四大家中的朱丹溪说百病多因痰作祟。他半夜醒后不能睡觉，肝不藏*，痰热扰心，所以温胆汤也要搞起来。而山中医附院虽然也给开了温胆汤，但是效果不好的主要原因我认为是他们思路局限了，只是抓住了“痰”，而没有抓住身体里面气血的复杂变化。主要是其中的药量没有把握住。四、经验用药重用制远志，安神、化痰、开窍。对于失眠有痰热扰心的，或辨证为痰的，除了用温胆汤，一定要大剂量用制远志，中药书上说制远志能安神益智、祛痰开窍、消散痈肿，也就是说它能不仅能帮助睡眠，还能开窍，对于她这种精神焦虑的患者来说比较适用。重用生地，凉血养阴。在这个方子中，我生地的用量是克，也就是二两，这是我用生地治疗失眠的经验剂量，在之前我的一次直播中说到过这个问题，可能当时看过直播的一些朋友还有印象，我当时就说这个生地如果用来治疗失眠一定要用克以上，甚至用到克。有位叫王幸福的医生用生地甚至要在克以上。但是这个患者比较消瘦，用生地的话凉血太猛，没有生姜反佐，克就已经腹泻很严重了所以我就先给他用了克。重用酸枣仁，补肝养心。酸枣仁汤要想快速达到治疗失眠的作用，酸枣仁的剂量一定要大，我用了90克，但有个问题就是炒枣仁太贵，价格太高，不要用的时间太长，疗效稳定后就用其他便宜药代替，不然家庭贫困的患者会负担不起。重用白芍，柔肝安*助眠。患者不能入睡、精神焦虑，从脏腑辨证来说属于中医上肝不藏*，要想使肝能够藏*，必须要用大剂量的白芍柔肝，大剂量是指在30克以上，最大可达到60克。以上是我对这个病例的诊疗思路，希望对各位朋友有所帮助，通过临床验证，这个方剂确实能让他快速达到睡眠效果，下一步的目的就是用要稍微调整药物继续巩固成果，并且逐步的减少西药的服用量，医道还是那句话，药物的作用永远都是辅助，之后还需要患者通过运动锻炼饮食等方式来综合调整。END
这里是医小虎的